Boala cardiacă valvulară mixtă este o combinație de stenoză și regurgitare la nivelul unei singure valve, în timp ce boala cardiacă multi-valvulară se referă la mai mult decât stenoză moderată sau regurgitare a două valve separate. Deși ecocardiografia rămâne testul inițial de elecție pentru evaluarea leziunilor valvulare, încorporarea altor modalități de diagnostic, cum ar fi evaluarea hemodinamică invazivă, computer tomografia cardiacă sau IRM-ul cardiac pot fi necesare pentru a clasifica cu exactitate severitatea fiecărei leziuni valvulare. În general, trebuie acordată prioritate tratamentului leziunii dominante.
Stenoza aortică și insuficiența mitrală
Combinația dintre stenoza aortică (SA) și regurgitarea mitrală (RM) este cea mai frecventă variantă a bolii multivalvulare. Cel puțin 20% până la 30% dintre pacientii cu SA severă au și RM la momentul diagnosticului. Din acest subgrup, 15% au RM cel puțin moderată în momentul înlocuirii valvei aortice. Într-o analiză a registrului SWEDEHEART a tuturor interventiilor de înlocuire de valvă aortică transcateter (TAVI) efectuate în Suedia, s-a constatat că pacienții cu RM mai mult decât moderată supuși inlocuirii de valva aortica au o mortalitate mai mare, iar acest risc a fost atenuat in cazul pacientilor a căror RM a fost redusă la uşoară sau mai puţin după intervenţie.
Cea mai frecventă prezentare este stenoza aortică degenerativă care are ca rezultat remodelarea ventriculului stâng, cu regurgitare mitrală secundară. Prezența regurgitarii mitrale moderată până la severă, la rândul său, poate face dificilă evaluarea cu acuratețe a severității stenozei aortice din cauza scăderii volumului bataie și a gradienților mai mici. In astfel de cazuri, ecocardiografia de stres cu dobutamina sau scorul de calciu al valvei aortice pot fi utilizate pentru a confirma severitatea stenozei aortice. În plus, severitatea regurgitarii mitrale poate fi supraestimată datorită presiunilor de umplere crescute ale VS și postsarcina crescută la pacienții cu SA severă. Unde există discrepanțe, RMN-ul cardiac poate oferi măsuri mai fiabile ale volumelor și fracțiilor regurgitante.
După înlocuirea valvei aortice, există o scădere a presiunii sistolice VS, ceea ce scade gradientul transaortic și adesea duce la o reducere a severității regurgitarii mitrale, care este mai probabil să apară în RM secundară decât primară. Datele din trialul PARTNER au demonstrat că aproximativ 60% până la 70% dintre pacienți au prezentat îmbunătățiri ale RM secundare după înlocuirea valvei aortice. In cazul pacienților cu SA severă și RM primară severă, tratamentul ideal este înlocuirea chirurgicală a valvei aortice și repararea valvei mitrale. Când riscul chirurgical este crescut, acest segment de pacienti poate fi tratat prin TAVI și, dacă simptomele persistă, reparație transcateter edge-to-edge (TEER) – cu condiția ca anatomia valvei mitrale să fie adecvată pentru această terapie.
La pacienții supusi intervenției chirurgicale de inlocuire aortică, repararea concomitentă sau înlocuirea valvei mitrale este rezonabilă dacă riscul de persistenta a regurgitarii mitrale semnificative este considerat ridicat. Cu toate acestea, procedurile chirurgicale combinate au un risc crescut, iar ratele de mortalitate ale intervențiilor chirurgicale ale valvei aortice și mitrale sunt de aproximativ 10%, comparativ cu 3% pentru înlocuirea izolată a valvei aortice. Astfel, la pacienții cu risc chirurgical crescut, o abordare rezonabilă este efectuarea TAVI, apoi reevaluarea severității regurgitarii mitrale pentru a determina dacă poate exista un beneficiu suplimentar pentru TEER într-o etapă ulterioara.
Stenoza aortică și insuficiența aortică
Majoritatea pacienților cu SA au un anumit grad de insuficiență aortică (RA, regurgitare aortică). În schimb, aproape 20% dintre pacienții cu regurgitare aortică au stenoza aortică. Stenoza duce la creșterea postsarcinii VS cu hipertrofie consecutivă și disfuncție diastolică, în timp ce regurgitarea are ca rezultat dilatarea VS și supraîncărcarea de volum. Gradienții de presiune măsurați prin ecografie cardiacă pot fi fals crescuti din cauza dilatației VS și a volumului bataie mai mare. Date recente au demonstrat ca stenoza aortică moderată asociată cu RA moderată au morbiditate si mortalitate similare stenozei aortice severe. Majoritatea pacientilor cu boală aortică valvulară mixtă au un grad de calcificare a cuspelor care permit ancorarea platformelor TAVI actuale.
In alegerea terapiei optime un rol important il joaca echipa multidisciplinară (Heart team), care trebuie sa ia in considerare riscul chirurgical, caracteristicile anatomice, posibilitatea de embolizare a valvei si leak paravalvular, precum si preferinta pacientului.
