Tomografia computerizata cu contrast reprezintă metoda imagistică de electie pentru evaluarea preprocedurală TAVI, planificarea interventiei și selectarea protezei aortice adecvate.
AngioCT -ul permite evaluarea anatomică a radacinii aortice, aortei si arterelor ilio-femurale intr-o singură examinare. Protocoalele de scanare diferă in functie de sistemul CT disponibil si de preferintele institutionale, dar abordarea standard presupune achiziția sincronizată EKG a cordului și radacinii aortice, urmată de protocol de achiziție angio-CT dedicat axului aorto-ilio-femural.
Examinarea preprocedurală prin angio-CT va oferi informații cu privire la morfologia valvei aortei, dimensiunea și formă inelului valvular, topografia și extensia calcificărilor valvulare, va caracteriza rădăcina aortei, va evalua riscul de obstrucție a ostiumurilor coronare prin măsurarea înălțimii acestora față de planul inelului valvular și, nu în ultimul rând, va indica orientarea proiecției fluoroscopice optime pentru implantarea corectă a valvei.
De asemenea, prin examinarea axului arterial aorto-iliac, extinsă la arterele femurale comune, va fi evaluată dimensiunea lumenului vascular periferic și patologia asociată a peretelui vascular, astfel apreciindu-se calea optimă de abord transcateter.
Examinarea CT trebuie să obiectiveze următoarele aspecte:
Evaluarea morfologiei valvei
În cazul valvelor deformate degenerativ și intens calcificate, departajarea ecografică între morfologia tricuspidă și cea bicuspidă a valvei aortei poate fi dificilă. Examenul CT cu gating EKG retrospectiv și posibilități de reconstrucție multifazică a imaginilor achiziționate din întreg ciclul cardiac tranșează diagnosticul diferențial, prin evidențierea particularităților conformaționale valvulare, mai utile fiind imaginile obținute din fazele sistolice.
Planimetria inelului valvular aortic și rădăcinii aortei
Rădăcina aortei este, anatomic, formată din aparatul valvular, constituit în mod standard din trei cuspe și comisurile aferente, din sinusul Valsalva cu cele trei componentele corespunzătoare cuspelor, din triunghiurile fibroase intercuspidare extinse cranial până la joncțiunea dintre sinusul Valsalva și porțiunea tubulară a aortei ascendente, respectiv, din joncțiunea sino-tubulară (JST).
Inelul valvular reprezintă o construcție virtuală obținută prin conexiunea dintre punctele cel mai jos situate ale peretelui fiecărei cuspe, la limita cu structura anatomică reprezentată de joncțiunea peretelui tractului de ejecție al ventriculului stâng (VS) cu peretele ce corespunde inserției cuspelor.
Evaluarea planimetrică a inelului valvular presupune măsurarea și raportarea diametrelor maxim/ minim, a perimetrului și ariei. Măsurătorile se efectuează fie manual prin manipulare a setului de date achiziționate, cu obținerea unui plan ortogonal în raport cu axul central al lumenului aortei la nivel imediat caudal de punctul cel mai jos situat al inserției cupelor, fie prin utilizare a aplicațiilor dedicate de software ce permit segmentare anatomică și identificare semiautomată a inelului valvular aortic.
Modificarea, in dinamică, a formei și dimensiunilor inelului valvular pe parcursul ciclului cardiac impune reconstrucție și evaluare multifazică a imaginilor, urmând ca măsurătorile planimetrice să fie efectuate în faza cu rezoluție optimă și dimensiuni maxime ale inelului. În mod obișnuit, dimensiunile maxime ale inelului valvular corespund unei faze medio-sistolice a ciclului cardiac. Totuși, în cazuri de hipertrofie a peretelui septal interventricular (SIV), inelul aortic poate fi mai larg în diastolă.
Măsurarea sinusului Valsalva este recomandabil a fi efectuată în faza diastolică, corespunzător unui plan transvers dublu-oblic paralel cu planul inelului valvular, utilizând, de preferat, distanța sinus-comisură controlaterală.
Diametrul JST va fi măsurat utilizând un plan transvers dublu-oblic orientat ortogonal în raport cu axul lung al aortei.
Distribuția și extensia calcificărilor valvulare
Prezența calcificărilor valvulare este utilă și importantă pentru asigurarea ancorării protezei valvulare la peretele aortei însă, calcificările voluminoase, cele excentrice, cele asimetrice sau conglomerate nodular, pot crea dificultăți în apoziția protezei la peretele rădăcinii aortei cu repercusiuni postprocedurale prin apariția regurgitării paravalvulare, element de prognostic negativ.
De asemenea, calcificările asimetrice cu localizare pe marginea liberă a cuspei noncoronariene și calcificările prelungite extensiv la nivel subvalvular reprezintă risc intraprocedural de ruptură a rădăcinii aortei.
Extensia subanulară a calcificărilor, la nivelul peretelui tractului de ejecție VS sau în porțiunea bazală a SIV asociază riscul apariției postprocedurale a tulburărilor de conducere ce pot să impună implantare de pacemaker permanent.
Valva aortică bicuspidă asociază risc potențial mai mare de regurgitare paravalvulară sau de tulburare postprocedurală de ritm cardiac iar calcificări severe ale rafeului median potențează riscul disfuncției bioprotezei prin regurgitare.
Evaluarea căii optime de acces pentru sistemul de livrare a valvei
În ceea ce privește abordul femural (considerat abord standard) în procedura TAVI, se urmărește calibrul arterelor femurale, prezența tortuozităților, prezența calcificărilor sau ateroamelor moi, stenozele arteriale sau eventualele disecții. Se va caracteriza aorta pe întreaga lungime, trunchiul arterial brahiocefalic și arterele subclavii, segmentul proximal al arterelor carotide comune și axele ilio-femurale până la bifurcația arterelor femurale comune. Se procedează la examinare angio-CT standard și reconstrucții în axul vasului. Se identifică anomaliile de traiect – tortuozități, zone de kinking. Se raportează morfologia, distribuția locală și extensia modificărilor aterosclerotice, prezența de ulcerații în plăci fibrolipidice, prezența eventuală a faldului de disecție, caracterul anfractuos al plăcilor de aterom.
Se măsoară diametrul minim al lumenului vascular permeabil pentru fiecare segment arterial în parte, menționând și cuantificând eventualele stenoze. De asemenea, se precizează, când este cazul, prezența ectaziilor anevrismale și a depozitelor trombotice parietale.
Înălțimea ostiumurilor coronare
Precizarea topografiei ostimurilor coronariene, a eventualelor anomalii de origine a coronarelor și măsurarea distanței dintre insertia fiecarei artere coronare și planul inelului valvular sunt elemente ce fac parte din obiectivul examinării CT, tomografia computerizată fiind considerată cea mai precisă modalitate de evaluare a anatomiei ostiale coronariene.
În evaluarea riscului de obstrucție intraprocedurala a arterelor coronare se are in vedere dimensiunea si înaltimea sinusului Valsalva în raport cu înaltimea ostiumurilor coronarelor.
Înălțimea ostiumului coronarian trebuie măsurată corespunzător unui plan paralel cu cel al axului lung al aortei și perpendicular pe planul inelului valvular.
Aprecierea proiecției fluoroscopice optime
Este importantă precizarea orientării optime a cateterului la livrarea bioprotezei, informația fiind utilă scurtării procedurii interventionale.
Identificarea unghiului optim de înclinare a brațului C poate fi efectuată manual, utilizând plan ortogonal la planul inelului valvular fie prin aplicație software dedicată. Se raportează ca și orientare oblic anterioară dreapta sau stânga (RAO/ LAO), cu unghi corespunzător de înclinare în sens cranial sau caudal.
Evaluarea cavităților stângi ale cordului în vederea indentificării prezenței de trombi.
Trombusul auricular stâng vechi nu reprezintă criteriu de excludere pentru TAVI.
În schimb trombusul auricular recent, flotant și, de asemenea, prezența materialului trombotic în cavitatea VS reprezintă criterii de non-eligibilitate.
Caracterizarea eventualelor aspecte particulare ale peretelui tractului de ejecție VS
Este importantă identificarea stenozei subvalvulare a tractului de ejecție, mai frecvent asociată hipertrofiei marcate a SIV, mai rar determinate prin patologie a aparatului valvular/ subvalvular mitral.
Criterii de non-eligibilitate pentru TAVI
Contraindicații absolute pe criterii clinice:
- endocardita activa
- comorbidități ce reduc estimarea speranței de viață la < 1 an sau nu permit o îmbunătățire a calității vieții
Contraindicații relative/absolute pe criterii anatomice:
- dimensiuni inadecvate ale inelului valvular
- risc crescut de obstructie coronariană prin ostium coronarian jos implantat/ raport inadecvat intre înălțimea ostială si dimensiunea sinusului Valsalva, respectiv înaltimea cuspelor native. La ora actuală există experiența TAVI fără incidente peroperatorii în situații de inserție ostială la înălțime de 7-8 mm cranial de planul inelului, dar cu precauții prin protecție intraprocedurală a arterelor coronare.
- dimensiuni reduse/ dimensiuni mari ale sinusului Valsalva.
- trombus recent în AS/auriculul stâng, trombus în VS (reprezintă contraindicație absolută).
- acces vascular inadecvat
Monitorizare postprocedurală
Tomografia computerizată nu este utilizată de rutină în urmărirea pacientului endoprotezat valvular. Indicația examinării cardio-CT se referă la suspiciunea de tromboză a peretelui bioprotezei, endocardită infectioasă sau degenerare structurală, în mod particular prin pseudoanevrism, endo/exoleak sau abces la nivelul rădăcinii aortei.
Datorită înaltei rezoluții spațiale și temporale, examinarea angio-CT a devenit metoda de referință în evaluarea preprocedurală a intervențiilor dedicate bolilor structurale ale inimii și, în special, a celor dedicate înlocuirii valvulare transcateter, cu experiență deja semnificativă în cazul TAVI. Metoda permite atât dimensionarea bioprotezei valvulare, precum și precizarea caii optime de acces și respectiv, evaluarea riscurilor și a complicațiilor peri /postprocedurale.
