Stenoza aortică este cea mai frecventa boala valvulara cardiaca care necesita interventie. Prevalenta creste odata cu varsta, 1 din 20 de pesoane >75 ani avand stenoza aortica moderata sau severa. Pentru ca nu exista terapii medicale care sa atenueze progresia bolii, singurul tratament este reprezentat de inlocuirea valvulara, care imbunatateste calitatea vietii, simptomele si prognosticul.
Prevalența și etiologie
Chiar dacă stenoza aortică este cea mai frecventă leziune valvulară primară pentru care se recomanda intervenție în Europa și America de Nord, subdiagnosticarea și subtratarea rămân preocupări relevante. Patogeneza degenerativă cu calcificarea cuspelor este cea mai frecventă în țările dezvoltate, iar prevalența crește rapid din cauza îmbătrânirii populației. Valva aortică bicuspidă, predispusă la degenerare mai timpurie, constituie morfologia valvulară dominantă la pacienții mai tineri care necesită înlocuirea valvei aortice și e frecvent asociata cu dilatarea rădăcinii aortice sau a aortei ascendente. În țările cu venituri mici și medii, etiologia reumatică rămâne frecventă, iar stenoza aortică se prezintă de obicei combinată cu boala valvulară reumatică.
Evaluare
Ecocardiografie și tomografie computerizată cardiacă
Stenoza aortică este o boală care evoluează lent de la obstrucție valvulară ușoară la severă ca o consecință a dezvoltării fibrozei și calcificării valvulare, deși progresia se accelerează pe măsură ce severitatea hemodinamică crește. Ecografia cardiacă este esențială pentru confirmarea diagnosticului și permite evaluarea completă a anatomiei și severității stenozei. Evaluarea consecințelor hemodinamice asupra funcției și geometriei cardiace, și detectarea patologiei aortice sau a bolii valvulare concomitente, oferă informații prognostice importante care pot influența managementul.
A fost propusă stadializarea afectării extravalvulare, dar poate fi dificil să se atribuie alte anomalii cardiace bolii aortice în sine, deoarece comorbiditățile sunt frecvente la pacienții cu boli aortice și afectarea observată poate să nu apară în secvența cronologică așteptată. Cu toate acestea, detectarea afecțiunilor cardiace concomitente (de exemplu, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție prezervată , amiloidoză sau cardiomiopatie hipertrofică) poate ajuta la optimizarea tratamentului medical înainte și după intervenția valvulară.
Recomandările europene actuale
Recomandările europene actuale pentru clasificarea ecocardiografică a stenozei aortice (SA) se bazează pe măsurarea gradientului mediu de presiune (parametrul cel mai robust), a vitezei transvalvulare maxime (Vmax) și a ariei valvulare efective (AVA). Deși aria valvulară este teoretic parametrul ideal pentru evaluarea severității, există numeroase limitări tehnice asociate cu calcularea acesteia. Stenoza aortică poate fi clasificată în continuare pe baza indicelui volumului-bătaie (stroke volume index, SVi) atunci când există discrepanțe între parametrii ecocardiografici. Un prag de 35 ml/m2 este acceptat în mod convențional pentru a discerne fluxul scăzut de cel normal.
Criterii concordante:
• SA cu gradient înalt [gradient mediu ≥40 mmHg, Vmax ≥4,0 m/s, AVA ≤1 cm2 (sau ≤0,6 cm2/m2)] este considerată severă indiferent de funcția VS și de condițiile de flux.
• SA cu gradient înalt [gradient mediu ≥40 mmHg, Vmax ≥4,0 m/s, AVA ≤1 cm2 (sau ≤0,6 cm2/m2)] este considerată severă indiferent de funcția VS și de condițiile de flux.
Criterii discordante:
• SA cu flux scăzut, gradient scăzut (low-flow, low gradient) și FEVS redusă (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, FEVS <50%).
• SA cu flux scăzut, gradient scăzut (low-flow, low gradient) și FEVS prezervată (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, FEVS ≥50%).
• SA cu flux normal, gradient scăzut (normal-flow, low gradient) și FEVS prezervată (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi >35 mL/m2, FEVS ≥50%).
• SA cu flux scăzut, gradient scăzut (low-flow, low gradient) și FEVS redusă (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, FEVS <50%).
• SA cu flux scăzut, gradient scăzut (low-flow, low gradient) și FEVS prezervată (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi ≤35 mL/m2, FEVS ≥50%).
• SA cu flux normal, gradient scăzut (normal-flow, low gradient) și FEVS prezervată (gradient mediu <40 mmHg, AVA ≤1 cm2, SVi >35 mL/m2, FEVS ≥50%).
• SA discordantă cu gradient înalt (gradient mediu ≥40 mmHg, AVA >1 cm2).
Pacienții cu stenoza aortică cu gradient scăzut si flux normal discordant au de obicei stenoză moderată. SA discordantă cu gradient înalt este considerată severă dacă nu este cauzată de un status reversibil de flux inalt.
Scorul de calciu al valvei aortice obtinut prin tomografie computerizată cardiacă este ușor disponibil și oferă informații suplimentare importante la pacienții cu SA cu flux scăzut și gradient scăzut, deoarece se corelează cu severitatea hemodinamică. Valori de >2000 unități Agatston (UA) la bărbați și >1200 UA la femei indică o SA severă cu sensibilitate și specificitate ridicate (∼85%). Pragurile mai mari (bărbați >3000 UA, femei >1600 UA) sunt foarte specifice, iar SA severă devine puțin probabilă la pacienții cu scor AV de calciu de <1600 UA la bărbați și <800 UA la femei.
Totusi, este necesară o interpretare prudentă la pacienții care pot dezvolta SA severă fără calcificare pronunțată, cum ar fi în bicuspidia aortica, amiloidoză concomitentă și stenoză predominant fibrotică asociată cu boala post-reumatică, indusă de radiații sau boli inflamatorii.
In cazul stenozei aortice low-flow, low-gradient cu fractie de ejectie redusă scorul de calciu si ecografia de stres cu dobutamina oferă informații complementare. Dacă rezultatele sunt
echivoce, este necesară o evaluare integrată care să ia în considerare toți factorii clinici, morfologici și hemodinamici disponibili.
echivoce, este necesară o evaluare integrată care să ia în considerare toți factorii clinici, morfologici și hemodinamici disponibili.
Parametri diagnostici și prognostici suplimentari
Raportul dintre IVT (integrala velocitate timp) la nivelul LVOT si IVT la nivelul valvei aortice nu necesită calcularea ariei LVOT și poate ajuta la evaluare atunci când alți parametri sunt echivoci (<0,25 sugerează că SA severă este foarte probabilă).
Evaluarea strain-ului longitudinal poate fi utilă pentru stratificarea riscului și evaluarea afectării cardiace extravalvulare. Strain-ul longitudinal oferă informații suplimentare privind funcția ventriculului stâng, iar un prag de -15% poate identifica pacienții cu SA asimptomatică severă cu risc crescut de deteriorare clinică sau mortalitate prematură.
Ecografia transesofagiană permite evaluarea morfologică a valvei, planimetria AVA și evaluarea unei potențiale obstrucții subvalvulare, precum și evaluarea bolilor valvulare concomitente și poate fi valoroasă ca imagistică peri-procedurală în scenarii clinice sau anatomice dificile.
Peptidele natriuretice (BNP, NTproBNP) pot ajuta la identificarea celor cu SA asimptomatică cu risc crescut care ar putea beneficia de intervenție timpurie. Testarea la efort poate demasca simptomele și intoleranța hemodinamică (scăderea TA >20 mm Hg) și este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienții asimptomatici cu AS severă. Ecocardiografia de efort
poate oferi informații prognostice suplimentare prin evaluarea creșterii gradientului mediu de presiune și a modificării funcției ventriculului stâng.
poate oferi informații prognostice suplimentare prin evaluarea creșterii gradientului mediu de presiune și a modificării funcției ventriculului stâng.
Testarea cardiopulmonară la efort, completată eventual de ecocardiografie, poate ajuta la evidentierea disfuncției cardiace la pacienții asimptomatici, la discriminarea limitării cardiace de cea pulmonară sau de decondiționare la pacienții cu simptome nespecifice și la stratificarea riscului.
Rezonanța magnetică cardiacă este utilizată pentru a identifica geometria globală alterată a ventriculului stâng datorită remodelării, precum și pentru a cuantifica fibroza miocardică, care este asociată cu apariția evenimentelor adverse. Amiloidoza cardiacă cu transtiretină poate coexista cu stenoza aortică la pacienții vârstnici, iar cele două afecțiuni pot avea o relație cauzală strânsă. Când se suspectează amiloidoza cardiacă cu transtiretină, prezența proteinei monoclonale în ser și urină trebuie exclusă prin imunofixare și determinarea cantitativă a lanțurilor ușoare libere, iar diagnosticul trebuie confirmat prin scintigrafie. În ciuda prognosticului limitat pe termen lung asociat cu amiloidoza cardiacă cu transtiretină, pacienții cu SA severă concomitentă beneficiază de obicei de intervenția valvulară. Cateterizarea ventriculului stâng nu este recomandată decât dacă există simptome și semne de SA severă, iar investigațiile neinvazive sunt neconcludente.
Planificarea procedurală
Tomografia computerizată cardiacă este esențială pentru determinarea fezabilității TAVI și planificarea procedurii. Este instrumentul imagistic preferat pentru evaluarea anatomiei valvei aortice, inclusiv dimensiunea inelului, dimensiunile rădăcinii aortice și a aortei ascendente, extinderea și distribuția calcificării la nivel valvular si la nivelul LVOT, distanța dintre ambele ostii coronare și planul inelului aortic, proiecțiile fluoroscopice optime pentru implantarea transcateter a valvei și fezabilitatea accesului vascular. Ecocardiografia transesofagiană, care este mai dependentă de operator și nu permite evaluarea anatomiei vasculare coronariene și periferice, sau RM-ul cardiac pot fi luate în considerare atunci când tomografia computerizată este dificil de interpretat sau relativ contraindicată (de exemplu, la pacienții cu insuficiență renală).
Referinte
2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Fabien Praz, Michael A Borger, Jonas Lanz, Mateo Marin-Cuartas, Ana Abreu, Marianna Adamo, Nina Ajmone Marsan, Fabio Barili, Nikolaos Bonaros, Bernard Cosyns, Ruggero De Paulis, Habib Gamra, Marjan Jahangiri, Anders Jeppsson, Robert J M Klautz, Benoit Mores, Esther Pérez-David, Janine Pöss, Bernard D Prendergast, Bianca Rocca, Xavier Rossello, Mikio Suzuki, Holger Thiele, Christophe Michel Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group. Author Notes European Heart Journal, Volume 46, Issue 44, 21 November 2025, Pages 4635–4736, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194
