Strategii actuale în managementul pacienților cu stenoză aortică

Stenoza valvei aortice (SA) este cea mai frecventă formă de boală valvulară cardiacă în țările dezvoltate, cu o prevalență care crește exponențial odată cu înaintarea în vârstă. Mai multe etiologii, inclusiv anomalii congenitale (de exemplu, valva aortică bicuspidă) și bolile de inimă reumatismale, pot duce la SA, deși procesele degenerative direct legate de îmbătrânire sunt cele mai frecvente. Fibroza progresivă și calcificarea valvei aortice obstrucționează fluxul sanguin de la ventriculul stâng către aorta ascendentă în timpul sistolei. Ca urmare a acestei scăderi a debitului cardiac, pacienții se plâng de scăderea capacității de efort care ar putea evolua către insuficiență cardiacă sau chiar deces, dacă nu este tratată.

Pe lângă terapia medicală, înlocuirea valvei aortice este adesea necesară pentru a limita progresia bolii, a îmbunătăți prognosticul și a spori calitatea vieții. Din punct de vedere istoric, înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) a fost terapia de bază la majoritatea pacienților, în timp ce înlocuirea valvei aortice transcateter (TAVI) a fost limitată la cei cu risc crescut de intervenție chirurgicală. Iterațiile în tehnologiile TAVI/TAVR și designul valvelor bioprotetice au extins indicațiile TAVI la pacienți pe tot spectrul de risc chirurgical. Acest editorial descrie patofiziologia și strategiile de management ale stenozei aortice, cu un accent deosebit pe extinderea recentă a TAVI la pacienții cu risc scăzut.

Fiziopatologia stenozei valvei aortice

Depunerea de lipide în cuspizii valvei aortice cu oxidare ulterioară constituie mecanismul primar al patogenezei SA degenerative. Acest proces declanșează inflamația și stresul oxidativ care duc progresiv la calcificarea valvei. Hipercolesterolemia și nivelurile plasmatice ridicate ale particulelor de LDL sunt asociate cu o creștere a depunerilor oxidate de LDL în foișoarele valvei aortice, cauzând îngroșarea foițelor, intruziunea macrofagelor și calcifierea. Un alt mecanism plauzibil este mediat de sistemul renină-angiotensină-aldosteron prin promovarea infiltrației monocitelor, producerea de citokine inflamatorii și diferențierea celulelor interstițiale ale valvei aortice în celule asemănătoare osteoblastelor. De-a lungul timpului, toate aceste procese duc la degenerarea valvei și la calcificare. Îngroșarea foițelor valvulare, împreună cu reducerea rezultată a zonei valvei aortice, crește postsarcina ventriculară stângă, care, la rândul său, duce la remodelare ventriculară, fibroză și disfuncție diastolică. Pe măsură ce degenerescența valvulară progresează în severitate, apare disfuncția sistolică, iar riscul de aritmii letale crește. Prin urmare, diferite mecanisme sunt implicate în patogeneza și progresia stenozei aortice și, astfel, pot fi vizate de terapia medicală. În prezent, studiile clinice în desfășurare testează efectele medicamentelor care vizează căile metabolice ale calciului asupra progresiei stenozei aortice calcifice.

Managementul medical al stenozei aortice

Studiile anterioare au dezvăluit o asociere între factorii tradiționali de risc cardiovascular, cum ar fi dislipidemia, hipertensiunea arterială și diabetul, și dezvoltarea de stenoză aortică severă. Prin urmare, controlul optim al acestor factori de risc poate atenua probabilitatea sau poate întârzia debutul SA. Cu toate acestea, niciun tratament medical nu s-a dovedit să prevină sau să trateze SA în mod eficient. De exemplu, studiile clinice care evaluează impactul terapiei cu statine asupra rezultatelor valvulare la pacienții asimptomatici cu SA ușoară până la moderată nu au arătat niciun beneficiu, în ciuda unei reduceri semnificative a ratelor evenimentelor ischemice.

Ghidurile clinice nu oferă recomandări pentru tratamentul farmacologic al SA dincolo de ameliorarea simptomatică și controlul hipertensiunii arteriale concomitente. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor angiotensinei constituie o opțiune sigură pentru controlul tensiunii arteriale și s-au dovedit a avea efecte benefice asupra miocardului.

Când este necesară intervenția?

Indicațiile clasa 1 pentru înlocuirea valvei aortice sunt: ​

• SA severă cu simptome de dispnee de efort, angină sau insuficiență cardiacă.
• SA severă, asimptomatică, dar cu fracțiune de ejecție a ventriculului stâng <50%.
• SA severă, asimptomatică, dar supus unei intervenții chirurgicale cardiace pentru alte indicații.

Indicațiile de clasa 2a pentru înlocuirea valvei aortice sunt: ​

• SA severă, asimptomatică și cel puțin unul dintre următoarele: scădere a toleranței la efort sau scădere ≥10 mmHg a tensiunii arteriale în timpul efortului, nivel seric crescut al unei peptide natriuretice cerebrale de cel puțin trei ori limita superioară de referință sau o creștere ≥0,3 m/ s pe an în viteza fluxului sanguin prin valva aortică.
• SA severă cu o viteză transvalvulară ≥5 m/s.

 

Indicațiile de clasa 2b pentru înlocuirea valvei aortice sunt:

• SA severă și o scădere progresivă a fracției de ejecție a ventriculului stâng la <60% la trei sau mai multe studii imagistice în serie.
• SA moderată, asimptomatică, dar supus unei intervenții chirurgicale cardiace pentru alte indicații.

În general, pacienții simptomatici care sunt supuși înlocuirii valvei aortice au un prognostic mai bun, o calitate îmbunătățită a vieții și o funcție sistolica a ventriculului stâng îmbunătățită.

Timpul și modul de intervenție

Momentul ideal de înlocuire a valvei aortice ar trebui determinat luând în considerare mai mulți factori. În primul rând, amânarea intervenției la pacienții asimptomatici cu SA severă implică un risc de evenimente cardiace adverse (adică moarte subită cardiacă) și contribuie la remodelarea progresivă a ventriculului stâng. În schimb, atât intervențiile chirurgicale, cât și cele transcateter au propriile riscuri și complicații, în ciuda progreselor semnificative în ceea ce privește siguranța și eficacitatea acestor terapii. În plus, toate valvele bioprotetice sunt supuse deteriorării în timp și prezintă un risc de endocardită și evenimente tromboembolice. Anticoagularea, în special cu valve mecanice, este adesea necesară și este asociată cu complicații legate de sângerare. Prin urmare, momentul ideal al procedurii este cel mai bine descris ca punctul în cursul bolii când beneficiile înlocuirii valvei depășesc riscurile procedurii și boala nativă netratată.

Alegerea dintre SAVR și TAVI trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a factorilor clinici, anatomici și procedurali de către cardiolog, cântărind riscurile și beneficiile fiecărei abordări pentru un pacient individual. Recomandarea cardiologului trebuie discutată cu pacientul, care poate face apoi o alegere informată de tratament. Conform ghidurilor americane de cardiologie pentru managementul bolilor valvulare cardiace, TAVI este recomandat pentru pacienții cu vârsta <65 de ani sau cu o speranță de viață > 20 de ani. 10 La pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 80 de ani fără nicio contraindicație anatomică pentru TAVI, atât SAVR, cât și TAVI sunt echivalente, iar alegerea trebuie făcută pe baza discuțiilor cardiologului sau echipei de medici cardiologi (pentru a echilibra longevitatea așteptată a pacientului și durabilitatea valvei) și preferințele pacientului. În cele din urmă, la pacienții cu vârsta >80 de ani sau mai tineri, dar cu o speranță de viață scurtă (adică <10 ani), TAVI transfemural este recomandat față de SAVR. De remarcat că Ghidurile Societății Europene de Cardiologie din 2021 pentru managementul bolilor cardiace valvulare consideră vârsta de 75 de ani ca un punct limită și riscul chirurgical (scăzut versus ridicat) în ghidarea alegerii între TAVI și SAVR.

Extinderea indicațiilor TAVI la pacienții cu risc scăzut

Studiile clinice timpurii au stabilit că TAVI este cea mai bună opțiune pentru tratarea pacienților cu SA simptomatică severă, care sunt considerați a fi expuși unui risc operator moderat până la ridicat și care nu pot fi supuși unei înlocuiri chirurgicale. În schimb, utilizarea TAVI la pacienții cu risc operator scăzut a rămas limitată din cauza lipsei de dovezi solide.

În 2019, au fost publicate două studii clinice randomizate care compară TAVI versus SAVR la pacienții cu SA cu risc scăzut: studiul PARTNER 3 și studiul Evolut cu risc scăzut. Studiul PARTNER 3 a evidențiat superioritatea TAVR față de SAVR la 1 an pentru rezultatul compozit primar de mortalitate, accident vascular cerebral și reinternare. În mod similar, studiul Evolut Low-Risk a arătat non-inferioritatea TAVI față de SAVR în ceea ce privește obiectivul final compozit primar al mortalității sau accidentului vascular cerebral invalidant la o urmărire de 2 ani. În comparație cu SAVR, TAVI a fost asociată cu o incidență mai mare a scurgerilor perivalvulare, a blocului de ramură stângă nou debut și a necesității de implantare, în special cu valva bioprotetică Evolut (Medtronic).

Implicațiile clinice ale acestor descoperiri vor fi elucidate în datele de urmărire care vor fi publicate în următorii câțiva ani. În plus, pacienții cu anatomie complexă (adică valva aortică bicuspidă, calcifiere inelară etc.) au fost excluși din aceste două studii, făcând constatările negeneralizabile la toți pacienții cu risc scăzut cu SA. În rezumat, rezultatele acestor două studii inovatoare ne informează că TAVI este superior SAVR pe termen scurt în rândul pacienților cu risc scăzut cu SA. Datele de urmărire pe 5 și 10 ani vor genera mai multe informații despre eficacitatea TAVI la acești pacienți și dacă această abordare mai puțin invazivă este un adevărat câștigător în comparație cu SAVR.

Concluzie

Stenoza aortică rămâne etiologia principală a bolilor cardiace valvulare care necesită intervenție în plus față de terapia medicală în țările dezvoltate. În ultimii 20 de ani, multiple inovații au îmbunătățit siguranța și eficacitatea tratamentelor invazive pentru SA, TAVI fiind cea mai notabilă dintre ele. Aceste schimbări revoluționare au condus la recomandări pentru intervenția mai timpurie și utilizarea extinsă a TAVI la pacienții cu SA pe întregul spectru de risc chirurgical. Cu toate acestea, durabilitatea valvelor protetice transcateter și rezultatele pe termen lung în urma procedurii rămân necunoscute. În acest context, sunt necesare studii clinice bine conduse, cu urmărire pe termen lung, pentru a înțelege mai bine managementul optim al pacienților cu SA în ceea ce privește terapia medicală optimă, momentul și modul de intervenție. Mai mult, studiile actuale și viitoare ar trebui să exploreze utilizarea TAVI la pacienții cu SA severă asimptomatică, pacienții cu valvă aortică bicuspidă stenotică severă și pacienții cu SA moderată împreună cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă.